На лицевой стороне обложки - изображение герба СССР и печатный текст (красная типографская краска). На развороте: слева - черно-белое изображение медали "За доблестный труд в Великой Отечественной войне"; справа - типографский печатный текст (дополнен рукописным), печать (оттиск размыт) и подпись. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.