На лицевой стороне изображение герба СССР и текст (красная типографская краска). На развороте: слева - цветное изображение медали "50 лет Вооруженных Сил СССР"; справа - типографский печатный текст (дополнен рукописным), печать и подпись. Надписи: Круглая гербовая печать: "Лодейнопольский объединенный городской военный комиссариат Ленинградской области". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.