Квадратной (5х5) формы, с прямоугольным литым навершием – ушком с изображением Спаса Нерукотворного; на тыльной стороне навершия литое ушко со сквозным отверстием. Рельеф плоский, без детализации. По краю невысокий бортик, слева и справа шире чем снизу. В среднике поясное изображение Св. мученицы с восьмиконечным крестом в правой руке и развернутым вверх свитком с надписью (литой) в левой. Складки одежды трактованы декоративно, на сгибах локтей – два завитка; в целом в изображении выражена симметрия. Венец с рельефным узором в левом и правом верхних углах полуфигуры святых. Слева – в позе предстояния, справа – прямолично. Над фигурами литые выпуклые надписи: (неразб. – ИОАНН (?); ТIХОНЪ (Тихон). Под фигурами также надписи: …(неразб.). По фону гравированные штрихи и «сетка» в нижней части. Торцы со следами шлифовки, тыльная сторона без шлифовки (неровности отливки полированы). Образок, из коллекции предметов культа в количестве 12 единиц, передан Выборгской таможней в октябре 1977 г. согласно акта описи и оценки б/н от 21.10.1977 г.