Прямоугольной формы, литое прямоугольное ушко без отверстия (на верхнем торце). Рельеф низкий, по краю ступенчатая кромка. В среднике изображение Богоматери в рост, с жезлом в поднятой руке. Ее правая рука простерта к ангелу и двум «скорбящим», по ее левую руку – также ангел и двое «скорбящих». За спиной Богоматери две развевающиеся ленты и деревья. Вверху на облаке поясное изображение Христа в архиерейских одеждах, благословляющего обеими руками. На верхнем поле гравированные буквы IC XC. Под ногами Богоматери позем трактованный в виде почти горизонтальных ребристых линий, промежутки между которыми заполнены эмалью.
На тыльной стороне гравированный рисунок: в центре вытянутый по вертикали прямоугольник (Евангелие?), внутри которого 8-конечный крест и дугообразные линии, идущие от углов. Снаружи прямоугольник обрамлен четырьмя дугами, сходящимися к углам образка. По периметру образка – зигзагообразная линия. Поверхность внутри 4-х больших дуг шероховатая. Образок, из коллекции предметов культа в количестве 12 единиц, передан Выборгской таможней в октябре 1977 г. согласно акта описи и оценки б/н от 21.10.1977 г.