Прямоугольной формы, на верхнем торце литое неподвижное прямоугольное ушко со сквозным отверстием. Рельеф низкий, по краю довольно высокий бортик. В среднике поясное изображение Богоматери с сидящим на ее левой руке младенцем, ее правая рука приподнята до уровня груди и простерта ко Христу. В левой руке Христа свернутый свиток, правая приподнята в благословляющем жесте. У Христа и Богоматери венцы с датами, причем часть правой руки Христа скрыта под датой Богоматери. Рядом с фигурами литые выпуклые буквы МР/ДХ(?- сильно потерта, неразборчиво) IC XC. Фон гладкий, поля гладкие, выделены рельефными линиями с косой насечкой.
Тыльная сторона гладкая, без следов шлифовки, кромка выпуклая, по краю плавное заглубление. Образок передан из Выборгской таможни, согласно акта описи и оценки № 75 от 30.11.1976 г.