Прямоугольной формы, на верхнем торце литое неподвижное граненое ушко без отверстия. Рельеф низкий; поля гладкие с внутреннего края двухступенчатые, бортик высокий. В среднике поясное изображение Богоматери в позе Оранты, в области груди в круге поясной изображение младенца Христа, благославляющего правой рукой, а в левой держащего свернутый свиток. По краю мафория узор из точек. По фону, слева и справа от фигуры Богоматери симметрично расположены по две звезды, над ними литые выпуклые буквы: МР ѲƔ. Образок передан из Выборгской таможни, согласно акта описи и оценки № 75 от 30.11.1976 г.