Прямоугольной формы, со ступенчатым бортиком высотой 0,25 см. На верхнем поле в центре сквозное круглое отверстие диаметром 0,2 см. Рельеф невысокий. В среднике многофигурная композиция с изображением Богоматери, лежащей на смертном одре, в окружении апостолов, стоящих справа и слева. Выше – изображение Христа с душой Богоматери на руках. Христа окружают ангелы, венчает композицию изображение херувима. По сторонам, вверху на фоне архитектурного пейзажа изображения трех святителей (слева) и трех жен иерусалимских (справа). В нижней части на переднем плане изображение коленопреклоненного Афонии с воздетыми руками и ангела с мечом. На верхнем поле гравированная надпись: УСПЕНIЕ ПРСТЬА БЦЫ.
Тыльная сторона со следами шлифовки. Икона, из коллекции предметов культа в количестве 12 единиц, передана Выборгской таможней в октябре 1977 г. согласно акта описи и оценки б/н от 21.10.1977 г.