Документ выполнен в виде небольшой книжки с черной обложкой. В верхней части обложки изображение герба, под ним - "Член Ленинградского Областного исполнительного комитета 1-ого созыва". На внутренних страницах рукописно заполнены графы, поставлен номер билета (№ 28), личное фото, печать, подписи.