Документ выполнен на листе бумаги. На лицевой стороне в верхней части в овальном медальоне изображена сандружинница, помогающая раненому бойцу. Медальон обрамлен колосьями. Ниже на красном фоне текст типоргафской печати и рукописные записи. Внизу изображение значка РОКК. Записи выполнены чернилами.