На листе булой бумаги с обеих сторон отпечатан текст обращения к гражданам, отсутствующим дома в момент прихода переписчика; на лицевой стороне - вверху - эмблема ВПН. Документ Всесоюзной переписи населения 2002 года передан участником переписи населения в Выборге Смирновым А.А.