Лист бумаги с неровным левым краем, в центре крупное изображение буквы "М", в правом верхнем углу надпись: "1857 г.", внизу: "съ эполета.... полка" (название полка неразборчиво). Хранился в составе документов семьи Текштрем в архиве В.В. Ершовой. Архив передан в Музей-усадьбу Н.К. Рериха приходом храма "Всех скорбящих радосте" г. Санкт-Петербург.