На типографском листе-бланке. На лицевой стороне на бежевом фоне вверху справа лозунг трудящихся, под ним на фоне красных знамен в центре в круге изображение профиля В.И. Ленина. В центре машинописный тест грамоты, под ним круглая печать, подписи заместителя председателя исполкома Леноблсовета И. Дмитриева и Секретаря исполкома Леноблсовета Т. Лютовой, дата "21 ноября 1958 г.". Внизу на бланке изображено здание Смольного. Глубкин Г.И. (1886 г.р.) - участник Великой Октябрьской Социалистической революции, Гражданской и Великой Отечественной воин, Заслуженный врач РСФСР (1961 г.).