В форме книжечки. Типографский текст черного цвета, записи от руки фиолетовыми чернилами. Обложка обтянута красной тканью. На лицевой стороне обложки вверху герб СССР, ниже надписи: "СОЮЗ СОВЕТСКИХ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ РЕСПУБЛИК" и "УДОСТОВЕРЕНИЕ К МЕДАЛИ". В книжке 12 страниц. На 2 стр. место для фотокарточки. На 3 стр. Ф.И.О. На 4 стр. сведения о награждении, круглая печать, подпись секретаря Президиума, серия и номер, дата. На стр. 5-10 "Извлечения из "Положения о медали Ушакова, "Положения о медали "За боевые заслуги", "Положения о медали Нахимова", "Положение о медали "За трудовую доблесть", "Положение о медали "За трудовое отличие". Прокофьев Пимен Васильевич работал на строительстве Гдовских сланцевых рудников с 24 ноября 1930 года крепильщиком опытно-эксплуатационной шахты.