В форме книжечки из плотной бумаги белого цвета. Типографский текст черного и красного цветов, записи от руки фиолетовыми чернилами. На лицевой стороне вверху изображен герб СССР, под ним надпись: "СОЮЗ СОВЕТСКИХ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ РЕСПУБЛИК", внизу "удостоверение к медали "В ПАМЯТЬ 250-ЛЕТИЯ ЛЕНИНГРАДА". На развороте слева вверху название медали, в центре черно-белое изображение лицевой стороны медали, внизу серия и номер "А № 127521". Справа текст удостоверения, внизу круглая печать Исполкома Ленинградского горсовета депутатов, дата "27 ноября 1957 г.", подписи Председателя и Секретаря Исполкома Ленинградского горсовета депутатов трудящихся. Г.Т. Челпанов - ветеран Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. В дар музею документ передала его жена Корнеева З.М.