В форме книжечки в твердой обложке, обтянутой темно-синей тканью. Типографский текст черного цвета, записи от руки черными и фиолетовыми чернилами. На развороте слева в левом верхнем углу черно-белая фотография размером 2,4 х 3,0 см, справа Ф.И.О. - Глубкин Григорий Иванович, внизу круглая печать и подпись. На развороте справа вверху номер пропуска "2547-у". Глубкин Г.И. (1886 г.р.) - участник Великой Октябрьской Социалистической революции, Гражданской и Великой Отечественной воин, Заслуженный врач РСФСР (1961 г.). В дар музею из личного архива документ передала жена Глубкина Г.И. - Глубкина И.С.