В форме книжечки. Обложка из картона, обтянутая дерматином красного цвета. На лицевой стороне обложки в центре надпись черного цвета: "УДОСТОВЕРЕНИЕ". На разворотах типографский текст черного и красного цвета, запись от руки черными чернилами. Справа внизу круглая печать Сланцевского ГК КПСС. Г.Т. Челпанов - ветеран Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. В дар музею документ передала его жена Корнеева З.М.