Направление на 1/2 листа бумаги. Текст машинописный, записи от руки фиолетовыми чернилами. На лицевой стороне слева вверху штамп Сланцевского РК ВКП(б), дата "16 июля 1941 г.", номер "15". Справа машинописный текст в 6 строк. Внизу круглая печать и подпись Секретаря Сланцевского ВКП(б) Саватеева. Г.Т. Челпанов - ветеран Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.