В форме двойного листа из плотной лощеной бумаги. Типографский текст черного и красного цветов, записи от руки фиолетовыми чернилами. На лицевой стороне вверху герб СССР, в центре надпись: "СОЮЗ СОВЕТСКИХ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ РЕСПУБЛИК". На развороте слева вверху надпись: "ЗА НАШУ СОВЕТСКУЮ РОДИНУ!", ниже черно-белое изображение лицевой стороны медали, внизу серия и номер "В № 03 9891". Справа текст документа, дата "15 IX 1944 г.", круглая печать, подписи Председателя и Секретаря Исполкома Московского Госсовета депутатов трудящихся. Шульман З.М. - участник Великой Отечественной войны. Возглавлял Северо-Западное СМУ треста "Севзапметаллургмонтаж", занимавшееся строительством промышленных объектов в Сланцах. В дар музею документ передала жена Шульман Т.В.