На типографском бланке, в форме двойного листа. Типографский текст черного цвета, записи от руки красными чернилами. На лицевой стороне вверху надпись: "Смерть немецким оккупантам!", в центре значок снайпера, на его фоне надпись: "ЛИЧНЫЙ СЧЕТ ИСТРЕБИТЕЛЯ ФАШИСТОВ", под ней запись от руки: "ст. пулеметчик красноармеец Горбачев Михаил Григор. 52 полк НКВД". Внизу дата "1942". На развороте текст документа. Слева круглая печать и подпись командира. Горбачев М.Г. - участник обороны Ленинграда, председатель Совета ветеранов войны Сланцевского района.