На типографском листе-бланке. Типографский текст черного цвета, записи от руки черной тушью. На лицевой стороне в рамке вверху надписи: "Н.К.Т.П. ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ УЧЕБНЫМИ ЗАВЕДЕНИЯМИ КУРСЫ МАСТЕРОВ СОЦИАЛИСТИЧЕСКОГО ТРУДА гдовского сланцевого комбината им. с.м. кирова", в центре "ЗАЧЕТНЫЙ ЛИСТ", под ним результаты годовых испытаний. Внизу слева круглая печать Управления строительства Гдовских сланцевых рудников, подписи Начальника отдела подготовки кадров Беляева, Директора курсов Усачева, Зав. учебной частью Монке. К.Н. Никитин (1891-1967) - первостроитель Гдовских сланцевых рудников.