В виде овала направленного острием вниз и увенчанного вверху императорской короной. Центральное поле залито синей эмалью, в центре четырехконечный крест залитый красной эмалью. Вокруг креста круговая надпись "ОТЪ ПРИХОЖ. ФЛОРОВСКОЙ ЦЕРКВИ ЗА УСЕРДIЕ". На обороте гравировка.
Над короной ушко, в которое вставлено кольцо для крепления на цепочку. Надписи: "С.Г. Прилежаевой 1904" На Фроловской улице Великого Новгорода находилась церковь Флора и Лавра (разрушена во время оккупации 1941-1944 гг), ныне Предтеченская улица.