Страховое удостоверение Ж №269760 Шлипакова В.Я., Ольховецкие судоремонтные мастерские СЗРП, от 28.03.1940 г.
Типографский бланк, в виде книжки. Обложка плотная, серого цвета. На первой и второй страницах помещен печатный текст удостоверения, с условиями страхования и выплаты взносов. Фамилия застрахованного, предприятие и даты вписаны от руки фиолетовыми чернилами. На 3-8 стр. - таблицы с наклеенными марками страховых взносов за 1940 год и 1 квартал 1941 года. На стр. 9 -11 помещена памятка застрахованному. В книжке 4 стр.