Мандат отпечатан на плотной бумаге оранжевого цвета, одинарный. Мандат избранного делегатом 5-ой конференции Тосненской городской организации КПСС от первичной организации НССЗ. Печать Тосненского горкома и подпись Председателя мандатной комиссии (неразборчиво).