Прямоугольный листок белой тонкой бумаги. Машинописный текст дополнен рукописным текстом. Фотографии и документы, принадлежавшие Сущему Якову Тихоновичу, передала в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею его дочь Вахрунина Людмила Яковлевна.