Лист белой бумаги. Машинописный текст на одной странице. Печать и подписи. Надписи: Круглая печать: "Всероссийское общество Охраны памятников Истории и Культуры. Лодейнопольское Городское Отделение". Четыре подписи: директор историко-краеведческого музея Тетерин, ст. научный сотрудник музея Хозяинов, Ответственный секретарь районного отделения Общества Ишукова и сторож-смотритель памятников Александро-Свирского монастыря Евдокимов. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.