Рукописное сообщение на типографском бланке. В левом верхнем углу штамп: " М.В.Д. Олонецкой губернии Лодейнопольского уезда. 1 Стана 2 Земского участка. Заостровское Волостное Правление. 11 июня 1911 года. №1046." Текст сообщения на двух страницах. Орфография до 1918г. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.