Прошение на типографском бланке. Два листа белой бумаги, текст с двух сторон первого листа. В левом верхнем углу штамп: "М.В.Д. Олонецкой губернии Лодейнопольского уезда. 1 Стана 2 Земского участка. Мирошкинское Волостное правление. 8 ноября 1911г. №2037" (дата и номер - рукопись). Слева от штампа текст прошения. В верхней части - резолюция о выдаче паспорта. Орфография до 1918г. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.