Обложка из плотной белой бумаги. На лицевой стороне название документа (черная тушь). Вложение: два листа белой гладкой бумаги; машинописный текст на лицевой стороне каждого листа. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей из Лодейнопольского ГК КПСС.