Обложка папки синего цвета, внутрення сторона - белая бумага. Вложение - пять листов бумаги разного формата и качества. На втором, третьем и четвертом листах - текст документа (рукописный текст, тушь). Листы соединены с папкой тесьмой синего цвета. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей из Лодейнопольского ГК КПСС.