Обложка из плотной белой бумаги, на лицевой стороне рукописный текст (красная и черная тушь) - название документа. Вложение - три листа машинописного текста. Листы соединены между собой и обложкой двумя металлическими скобками. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей из Лодейнопольского ГК КПСС.