Обложка - белая плотная бумага; на лицевой стороне по периметру красная рамка, название документа (рукописный текст, черная тушь) и по нижнему краю рисунок (орнамент и серп и молот). Вложение - три листа машинописного текста. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей из Лодейнопольского ГК КПСС.