Обложка коричневого цвета. На лицевой стороне, вверху, в центре расположено изображение герба РСФСР, ниже - надпись в две строки: "Городской Совет депутатов трудящихся". На развороте: слева - заполнены графы, справа - черно-белая фотография, заверенная печатью, внизу - личная подпись владельца.
Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.