Прямоугольный лист белой бумаги. В верхней части листа, синим типографским шрифтом надпись: "Исполнительный комитет Лодейнопольского Городского Совета детутатов трудящихся". Ниже - машинописный текст письма к Алексеевой Е.П. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.