Обложка коричневого цвета. На лицевой стороне, вверху, по центру расположено изображение герба РСФСР, ниже - надпись в две строки: "Городской Совет депутатов трудящихся". На развороте: слева - графы заполнены и заверены печатью, справа - черно-белая фотография, заверенная печатью и подпись владельца. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.