В форме книжечки в тканевой обложке красного цвета. В книжечке 6 листов. Типографский текст черного цвета, записи от руки синими чернилами. На лицевой стороне обложки вверху герб СССР, в центре надпись "Союз Советских Социалистических Республик", внизу "Удостоверение к медали". На 1 стр. место для фотокарточки, подпись владельца. На 2 стр. ФИО - Ширенко К.И. На 3 стр. сведения о награждении медалью "За трудовую доблесть", внизу круглая печать Президиума, подпись Секретаря, номер удостоверения "Г № 493170", дата выдачи "26 апреля 1951 г." На 4 стр. "Извлечения из "Положении о медалях". Ширенко К.И. - бывший главный механик шахты им. С.М. Кирова, директор шахт № 3 и "Ленинградская". В дар музею документ из личного архива Ширенко К.И. передала его дочь Алексеенко О.К.