В форме книжечки в тканевой обложке темно-бордового цвета. Типографский текст черного цвета, записи от руки фиолетовыми чернилами. На лицевой стороне обложки вверху надпись: "пролетарии всех стан, соединяйтесь!", в центре: "ПРОФСОЮЗНЫЙ БИЛЕТ", внизу "ВЦСПС". На 1 стр. данные Ширенко К.И, внизу черно-белая фотография размером 2,2х1,4 см, круглая печать Шахткома, подпись Председателя комитета. На 2 стр. вклеены марки за 1958 г., на 3 стр. марки за январь 1959 г. На 4-7 стр. места для наклеивания марок за 1960-1963 гг. На 8-9 стр. "Отметки о приеме на учет и снятии с учета". На 10 стр. "Отметки". Ширенко К.И. - бывший главный механик шахты им. С.М. Кирова, директор шахт № 3 и "Ленинградская". В дар музею документ из личного архива Ширенко К.И. передала его дочь Михайлова О.К.