Акт приемки выполненных работ за декабрь 1968 г. Объект: главный корпус больничного городка г. Подпорожье. Заказчик: СУ-75; Подрядчик: УТ-66.
Типографский печатный бланк на листе бумаги белого цвета. На сторонах помещены таблицы для заполнения. Сделаны записи от руки синими чернилами. Имеются многочисленные исправления черной пастой.