Лист бумаги большого формата линованный разграфлённый типографским образом, графы озаглавлены. На незаполненной стороне вверху справа надпись «Вкладной лист к форме № 45», внизу выходные типографские данные. Текст письма выполнен фиолетовыми чернилами, вверху пометка – цифры «12». Имеется обратный адрес. Содержит просьбу прислать справку - подтверждение учительского стажа, так как все документы были автором письма утрачены при эвакуации.