Лист бумаги большого формата линованный разграфлённый типографским образом, с выходными типографскими данными на оборотной стороне внизу. Текст выполнен фиолетовыми чернилами. В левом верхнем углу пометка «Отвечено 28/4-45» и цифры «11». Справка-образец к заявлению Балахонцевой М.Г. от 21.04.1945 г. о том, что она действительно работала в Лисинской неполной средней школе Тосненского района Ленинградской области в качестве директора и преподавателя математики в 1932 – 1937 гг.