Лист бумаги в линейку линии сероватые. Текст выполнен простым карандашом с двух сторон, с одной – от кого и само заявление, с другой – обратный адрес в пять строчек в левой нижней части страницы. В правом верхнем углу чернилами надпись «Отвечено 30/1-45», зачёркнутые цифры «40» и цифры «39». В левом верхнем углу надпись по диагонали карандашом, поверх неё чернилами. Заявление о возвращении на постоянное место жительства.