Лист бумаги в крупную клетку, линии голубые, текст выполнен чернилами. В левом верхнем углу прямо по тексту пометка «Отвечено 18/2-45». Справа вверху зачёркнутые цифры «50» и цифры «49». На обороте тем же почерком текст на правой стороне листа. Содержит просьбу о вызове для возвращения на родину. В заявление содержатся данные заявителя, с указанием даты рождения, места довоенного проживания и перечнем находящихся на иждивение заявителя лиц. Содержит приписку с просьбой дать адрес сыну, если он живёт в Лисино-Корпусе.