1 л., об., м/п., типографская печать, автограф, синяя паста. Почтовые штемпели Козе - Ууэмыйзы и Ленинграда. На лицевой стороне - записи В.П. Князевой (адрес Новосибирской картинной галереи). В составе архива Князевой В.П. Передан в Музей-усадьбу Н.К. Рериха по устному завещанию В.П. Князевой.