Лист белой бумаги. В левом верхнем углу штамп (фиолетовые чернила): "Р.С.Ф.С.Р. Лодейнопольский Городской Совет Рабочих, Крестьянск. и Красноарм. Депутатов. Президиум. 3 июня 1927г. №2577. Гор. Лодейное Поле Ленинградск. губ." (дата и номер вписаны фиолетовыми чернилами). Справа - машинописный текст удостоверения, печать и подписи. Надписи: Круглая гербовая печать (фиолетовые чернила): "Лодейнопольский Городской Совет Раб. Крест. и Красн. Деп.Ленингр. губ." Пописи: председатель Горсовета /Ауг/ (черные чернила) и секретарь /Марчулин/ (красный карандаш). Документ передан в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею Олонкиной М.И., дочерью Олонкина И.А.