В левом верхнем углу документа штамп (фиолетовые чернила): "УССР. Политическо - Просветительный Отдел Запорожского Губвоенкомата. Мая 14 1921г. № 1323/..." (дата и номер вписаны черными чернилами). Справа от штампа машинописный текст документа, круглая печать и три подписи. Документ напечатан на оборотной стороне листка со списком "акционеровъ Харьковскаго Зем... голоса въ очередном...". Надписи: Круглая печать (фиолетовые чернила): "Политич. - Просвет. Отдел Запор. Губвоенкомата. ...". Три подписи: нач. ПО Губ., Врио начальника адм. - фин. отделения и делопроизводителя. Документ передан в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею Олонкиной М.И., дочерью Олонкина И.А.