Текст удостоверения отпечатан (фиолетовые чернила) на плотной бумаге, уголки закруглены; круглая гербовая печать, подписи. Надписи: Круглая гербовая печать (фиолетовые чернила): "Лодейнопольк. Уез. Исп. Ком. Сов. Раб. Кр. и Кр. Д. Администр. Отдел. Российская Социалистическая Федеративная Советская Республика". Подписи начальника адм. отделения и делопроизводителя (черные чернила). Документ передан в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею Олонкиной М.И., дочерью Олонкина И.А.