Лист бумаги темно-сиреневого цвета. На лицевой стороне типографский печатный текст, большая круглая гербовая печать (фиолетовые чернила). Надписи: Круглая гербовая печать (фиолетовые чернила): "Лодейнопольский Окружной Исполнител. Комитет Советов Раб. Кр. и Кр.-Ар. Деп. Ленинградская область". Документ передан в дар Лодейнопольскому историок-краеведческому музею Олонкиной М.И., дочерью Олонкина И.А.