Справка, в том, что она(он) получает пенсию по случаю потери кормильца...
Типографский бланк, не заполненный. Текст печатный, имеются строки для заполнения. В левом верхнем углу место для штампа, внизу полужирным шрифтом выделено "Зав. Подпорожским ГОРСО"