Анкета в развернутом виде - агитационный материал Кружалина В.Я. На лицевой стороне черным цветом в две строки - обращение к жителям Шлиссельбургского избирательного округа №30. Далее - депутат просит заполнить анкету, ответив на вопросы относительно продолжительной деятельности его как депутата ЗакСа Ленинградской области. Анкета занимает лицевую сторону, правый и левый развороты. На лицевой стороне карандашная запись с просьбой опустить заполненную анкету в городской почтовый ящик.