Отпечатана на одинарном листе белой бумаги с двух сторон. Под заголовком - фото, ниже - краткая автобиография, на 2-й странице - обращение к жителям Шлиссельбурга доверенных лиц депутата - Ю.С. Горбаткина, председателя Совета директоров ОАО "Мир" и Абдулаева М.А., заведующего хирургическим отделением Шлиссельбургской портовой больницы с просьбой поддержать на выборах достойного кандидата.