Одинарный односторонний лист белой бумаги. Заголовок выделен черным шрифтом. В верхнем левом углу черно-белая фотография кандидата Шульги С.Н., изображение погрудное. Под заголовком первый абзац выделен серым цветом. Под портретом фраза депутата из пяти строк выделена серым цветом.